Inschrijfformulier Oudleusense Modderbadrace
Organisatie: Drekrace Team Oudleusen

U kunt zich aanmelden voor de Oudleusense Modderbadrace van 8 augustus 2009 door onderstaand formulier in te vullen. De mogelijkheid bestaat ook om u op 25 juli 2009 tussen 20 en 22 uur bij zalencentrum Mansier in Oudleusen in te schrijven.
De kosten van de inschrijving zijn 25 euro per voertuig, wat overgemaakt kan worden op bankrekening 59.39.69.987 t.n.v. J. van Tolij.

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Mobielnummer:

Emailadres:

Leeftijd:

Geslacht:

Man Vrouw

Rijbewijs B:

Ja    Nee

Klasse:

Automerk:

Type:

Gewenst startnummer:

Bijzonderheden:

Hierbij verklaar ik mee te doen met de door de Drekrace Team Oudleusen georganiseerde modderbadrace op de voorwaarden zoals aan mij uitgereikt. Ik verklaar mij te zullen houden aan de aanwijzingen van de wedstrijdleiding. Tevens verklaar ik hierbij dat ik op eigen risico meedoe, dat ik eventuele schade aan personen of voertuigen nimmer kan verhalen op de organisatie en de organisatie nimmer aansprakelijk zal stellen voor enige vergoeding in welke zin dan ook.

Het inschrijfgeld kan overgemaakt worden op bankrekening 59.39.69.987 t.n.v. J. van Tolij.